平成　　　年　　　月　　　日

山口県行政書士会
　　　会長　亀永　恒二　　殿

登録（法人）番号：

支　　　部：

氏　　　名（法人名称）：

「戸籍謄本・住民票の写し等職務上請求書」

購 　入　 申 　込　 書

１．購入部数（いずれかに○を付すこと）

２．使用目的（主たる取扱い業務を明記すること）

３．添付書類（添付するものに○をつけること）

�@誓約書

�A使用済み統一用紙の控え

〈添付しない場合の理由〉
・初回の購入申込みだから
・紛失　その他（顛末書により詳細な理由を記載すること）

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※以下は記入しないでください。

払出し番号 　　　　　　　　　　　　　　　　〜 　　　　　　　　　　　　　　　　〜					特記事項
確認印	申込書	誓約書	控　え	払出履歴

-日本行政書士会連合会-