本人確認記録・取引記録（法人）

作成年月日

年　　　月　　　日

確　認　者

番　　　号

年　第　　　　　　号

作　成　者

本人確認日

年　　　月　　　日

受任年月日

年　　　月　　　日

取引の種類

（特定受任行為等の）□　代理　　□　代行　　□（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

本　人　特　定　事　項

法人 （顧客）

商(ふ)　号(りが)　等(な)

連絡先の電話番号

本　店　等

〒

設立年月日

（西暦）　　　　　年　　　月　　　日

□　本人確認済み □　有　□　無

前回確認日・番号　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号

取引の任にあたっている者 （取引担当者） 又は 代理人

氏(ふり)　　名(がな)

連絡先の電話番号

住　　居

〒

生年月日

（西暦）　　　　　年　　　月　　　日

顧客との関係

□　代表取締役　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

代理権の確認

□　登記事項証明書　　□　業務権限証書　　□　（　　　　　　　　　）

□　本人確認済み □　有　□　無

前回確認日・番号　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号

□　面識（□　有　□　無）　□　同一人であることが明らか

□　本人確認書類の提示　　□　本人しか知り得ない事項の申告

なりすまし等の疑い

□　無　　□　有　→　再度の本人確認

本　人　確　認　方　法　等

法　人　関　係

本人確認書類

□　登記事項証明書 □　印鑑登録証明書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 □　外国政府又は国際機関が発行した書類等

□　面談（対面取引） □　原本の提示 　　　　　年　　月　　日 　　　　　時　　分 □　取引関係文書の送付 　　　　　年　　月　　日 □　書留　□　配達記録 □　本人確認書類（写し）の添付 　　□　有　□　無　 □　非対面取引 　□　原本又は写しの送付を受けた日付 　　　　　　　年　　月　　日 　□　取引関係文書の送付 　　　　　　　年　　月　　日 　　□　書留　□　配達記録 　　□　本人限定郵便等 　□　取引関係文書の訪問での交付 　　　　　　　年　　月　　日 □　本人確認書類（写し）の添付 　　□　有　□　無

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

現在の住居等を確認した方法 （本人確認書類と現住所が異なる場合）

□　国税又は地方税の領収証又は納税証明書 □　社会保険料の領収書 □　公共料金の領収書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 □　外国政府又は国際機関が発行した書類等 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

営業所の場所を確認した方法 （本人確認書類に記載された本店等以外の営業所に取引関係文書を送付する方法により確認する場合）

□　国税又は地方税の領収証又は納税証明書 □　社会保険料の領収書 □　公共料金の領収書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 □　外国政府又は国際機関が発行した書類等 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

※　国・地方公共団体等の場合は、国・地方公共団体等の本人確認は不要である。 　□　国　　□　山口県　　□　　　　市　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

取　引　担　当　者　関　係

本人確認書類

Ａ

□　印鑑登録証明書（＋実印の押印のある書類） □　各種健康保険証 □　国民年金手帳・身体障害者手帳等 □　運転免許書 □　外国人登録証明書 □　住民基本台帳カード □　旅券・乗員手帳 □　官公庁から発行又は発給された書類等 （顔写真付）

□　面談（対面取引） □　原本の提示 　　　　　年　　月　　日 　　　　　時　　分 □　取引関係文書の送付 　　　　　年　　月　　日 □　書留　□　 □　本人確認書類（写し）の添付 　　□　有　□　無　 □　非対面取引 　□　原本又は写しの送付を受けた日付 　　　　　　　年　　月　　日 　□　取引関係文書の送付 　　　　　　　年　　月　　日 　　□　書留　□　配達記録 　　□　本人限定郵便等 　□　取引関係文書の訪問での交付 　　　　　　　年　　月　　日 □　本人確認書類（写し）の添付 　　□　有　□　無

Ｂ

□　印鑑証明書のみ □　外国人登録原票の写し又は記載事項証明書 □　戸籍の謄抄本（＋戸籍の附票） □　住民票の写し又は記載事項証明書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 　　（顔写真なし） □　外国政府又は国際機関が発行した書類等 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

現在の住居等を確認した方法 （本人確認書類と現住所が異なる場合）

□　国税又は地方税の領収証又は納税証明書 □　社会保険料の領収書 □　公共料金の領収書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 □　外国政府又は国際機関が発行した書類等 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

取　引　記　録　等

本人確認記録の検索

□　本「本人確認記録」　　 □　本人確認記録の番号（　　　　　　年第　　　　　　号）

特定受任行為の代理等の日付

年　　　月　　　日

事件完了日

年　　　月　　　日

受任等の業務の種類

□　□　宅地　□　建物の売買に関する行為・手続（□　代理　□　代行） □　□　株式会社　□　　　　　　の設立等に関する行為・手続（□　代理　□　代行） □　現金、預金、有価証券その他の財産の管理又は処分（□　代理　□　代行）

特定受任行為の代理等の 財産の価格

金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

財産移転の場合

□　移転先 □　移転元

住所（本店等）

氏名（商号等）

住所（本店等）

氏名（商号等）

他の本人確認記録との関連

年第　　　　　　号、　　　　　　年第　　　　　　号

意思確認・依頼の趣旨等の確認

意思確認日

年　　月　　日

意思確認の対象者

□　代表者　□　その他（　　　　　　　　　　　　）

依頼の趣旨 ・内容

特　記　事　項