本人確認記録・取引記録（個人）

作成年月日

年　　　月　　　日

確　認　者

番　　　号

年　第　　　　　　号

作　成　者

本人確認日

年　　　月　　　日

受任年月日

年　　　月　　　日

取引の種類

（特定受任行為等の）□　代理　　□　代行　　□（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

本　人　特　定　事　項

個　人 （顧客）

氏(ふり)　　名(がな)

連絡先の電話番号

住　　居

〒

生年月日

（西暦）　　　　　年　　　月　　　日

□　本人確認済み □　有　□　無

前回確認日・番号　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号

□　面識（□　有　□　無）　□　同一人であることが明らか

□　本人確認書類の提示　　□　本人しか知り得ない事項の申告

なりすまし等の疑い

□　無　　□　有　→　再度の本人確認

代理人

氏(ふり)　　名(がな)

連絡先の電話番号

住　　居

〒

生年月日

（西暦）　　　　　年　　　月　　　日

顧客との関係

□　親族（　　　　　）□　従業員（　　　　　　）□　（　　　　　　　　）

代理権の確認

□　代理権権限証書　　□　業務権限証書　　□　（　　　　　　　　　）

□　本人確認済み □　有　□　無

前回確認日・番号　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号

□　面識（□　有　□　無）　□　同一人であることが明らか

□　本人確認書類の提示　　□　本人しか知り得ない事項の申告

なりすまし等の疑い

□　無　　□　有　→　再度の本人確認

本　人　確　認　方　法　等

本　人　関　係

本人確認書類

Ａ

□　印鑑登録証明書（＋実印の押印のある書類） □　各種健康保険証 □　国民年金手帳・身体障害者手帳等 □　運転免許書 □　外国人登録証明書 □　住民基本台帳カード □　旅券・乗員手帳 □　官公庁から発行又は発給された書類等 （顔写真付）

□　面談（対面取引） □　原本の提示 　　　　　年　　月　　日 　　　　　時　　分 □　取引関係文書の送付 　　　　　年　　月　　日 □　書留　□　配達記録 □　本人確認書類（写し）の添付 　　□　有　□　無　 □　非対面取引 　□　原本又は写しの送付を受けた日付 　　　　　　　年　　月　　日 　□　取引関係文書の送付 　　　　　　　年　　月　　日 　　□　書留　□　配達記録 　　□　本人限定郵便等 　□　取引関係文書の訪問での交付 　　　　　　　年　　月　　日 □　本人確認書類（写し）の添付 　　□　有　□　無

Ｂ

□　印鑑証明書のみ □　外国人登録原票の写し又は記載事項証明書 □　戸籍の謄抄本（＋戸籍の附票） □　住民票の写し又は記載事項証明書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 　　（顔写真なし） □　外国政府又は国際機関が発行した書類等 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

現在の住居等を確認した方法 （本人確認書類と現住所が異なる場合）

□　国税又は地方税の領収証又は納税証明書 □　社会保険料の領収書 □　公共料金の領収書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 □　外国政府又は国際機関が発行した書類等 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

代　理　人　関　係

本人確認書類

Ａ

□　印鑑登録証明書（＋実印の押印のある書類） □　各種健康保険証 □　国民年金手帳・身体障害者手帳等 □　運転免許書 □　外国人登録証明書 □　住民基本台帳カード □　旅券・乗員手帳 □　官公庁から発行又は発給された書類等 （顔写真付）

□　面談（対面取引） □　原本の提示 　　　　　年　　月　　日 　　　　　時　　分 □　取引関係文書の送付 　　　　　年　　月　　日 □　書留　□　配達記録 □　本人確認書類（写し）の添付 　　□　有　□　無　 □　非対面取引 　□　原本又は写しの送付を受けた日付 　　　　　　　年　　月　　日 　□　取引関係文書の送付 　　　　　　　年　　月　　日 　　□　書留　□　配達記録 　　□　本人限定郵便等 　□　取引関係文書の訪問での交付 　　　　　　　年　　月　　日 □　本人確認書類（写し）の添付 　　□　有　□　無

Ｂ

□　印鑑証明書のみ □　外国人登録原票の写し又は記載事項証明書 □　戸籍の謄抄本（＋戸籍の附票） □　住民票の写し又は記載事項証明書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 　　（顔写真なし） □　外国政府又は国際機関が発行した書類等 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　）

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

現在の住居等を確認した方法 （本人確認書類と現住所が異なる場合）

□　国税又は地方税の領収証又は納税証明書 □　社会保険料の領収書 □　公共料金の領収書 □　官公庁から発行又は発給された書類等 □　外国政府又は国際機関が発行した書類等 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

資料特定

名称　　　（　　　　　　　　　　　　） 発行者　　（　　　　　　　　　　　　） 記号番号　（　　　　　　　　　　　　） 発行年月日　　　　　年　　月　　日 有効期限　　　　　　年　　月　　日まで

取　引　記　録　等

本人確認記録の検索

□　本「本人確認記録」　　 □　本人確認記録の番号（　　　　　　年第　　　　　　号）

特定受任行為の代理等の日付

年　　　月　　　日

事件完了日

年　　　月　　　日

受任等の業務の種類

□　□　宅地　□　建物の売買に関する行為・手続（□　代理　□　代行） □　□　株式会社　□　　　　　　の設立等に関する行為・手続（□　代理　□　代行） □　現金、預金、有価証券その他の財産の管理又は処分（□　代理　□　代行）

特定受任行為の代理等の 財産の価格

金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

財産移転の場合

□　移転先 □　移転元

住所（本店等）

氏名（商号等）

住所（本店等）

氏名（商号等）

他の本人確認記録との関連

年第　　　　　　号、　　　　　　年第　　　　　　号

意思確認・依頼の趣旨等の確認

意思確認日

年　　月　　日

意思確認の対象者

□　本人　□　代理人　□（　　　　　　　　　　）

依頼の趣旨 ・内容

特　記　事　項

�@　顧客本人が、自己の氏名及び名称と異なる名義を取引に用いる場合 　　名義　　　　　　　　　　　　名義を用いる理由