取　引　記　録

作成年月日		年　　　月　　　日					確　認　者
番　　　号		年　第　　　　　　号					作　成　者
顧　客　等 （個人）		氏　　　名						生年月日	年　　　月　　　日
		住　　　所
顧　客　等 （法人）		名称（商号）
		本店（主たる事務所）
取引担当者		氏　　　名						生年月日	年　　　月　　　日
		住　　　所
		資　　　格			□　代表取締役　　□
本人確認記録の検索					□　本人確認記録の番号（　　　　　　年第　　　　　　号）
特定受任行為の代理等の日付					年　　　月　　　日			事件完了日		年　　　月　　　日
受任等の業務の種類					□　□　宅地　□　建物の売買に関する行為・手続（□　代理　□　代行） □　□　株式会社　□　　　　　　の設立等に関する行為・手続（□　代理　□　代行） □　現金、預金、有価証券その他の財産の管理又は処分（□　代理　□　代行）
特定受任行為の代理等の 財産の価格					金　　　　　　　　　　　　　　　　　円
財産移転の場合	□　移転先 □　移転元			住所（本店等）
				氏名（商号等）
				住所（本店等）
				氏名（商号等）
	他の本人確認記録との関連					年第　　　　　　号、　　　　　　年第　　　　　　号
意思確認・依頼の趣旨等の確認
意思確認日			年　　月　　日			意思確認の対象者		□　本人　□　代理人　□（　　　　　　　　　　）
依頼の趣旨 ・内容
特　記　事　項
�@　顧客本人が、自己の氏名及び名称と異なる名義を取引に用いる場合 　　名義　　　　　　　　　　　　名義を用いる理由